组织学: 正文-欧洲杯下单平台

子宫（uterus）为肌性器官，腔窄壁厚，分底部、体部和颈部。除颈部外，子宫壁由外向内分为外膜、肌层和内膜（又称黏膜）（图19-4-1）。

图19-4-1 子宫壁切面模式图

一、子宫底、体部的一般结构

1.外膜 子宫壁外膜（perimetrium）为浆膜。

2.肌层 肌层（myometrium）很厚，由大量的平滑肌束和肌纤维间结缔组织构成。肌层由内向外大致可分为黏膜下层、中间层和浆膜下层。浆膜下层和黏膜下层较薄，平滑肌呈纵行；中间层最厚，平滑肌分为内环行与外斜行两层，含有丰富的血管。肌层的收缩活动有助于精子向输卵管运行以及经血的排出和胎儿的娩出。子宫平滑肌纤维长30～50 μm，妊娠时在卵巢雌激素和孕激素的作用下，其长度可达500～600 μm，而且肌纤维分裂增殖。此外，结缔组织中未分化的间充质细胞也可增殖分化为平滑肌细胞。分娩后，有些肌纤维逐渐恢复正常大小，有些肌纤维凋亡，增大的子宫又逐渐恢复原状。

3.内膜（endometrium）由单层柱状上皮和固有层构成。上皮由分泌细胞和散在的纤毛细胞组成。固有层结缔组织较厚，含大量分化程度较低的梭形或星形的基质细胞、网状纤维、血管和子宫腺（uterine gland）（图19-4-2）。基质细胞（stromal cell）的细胞核大，细胞质少，可合成和分泌胶原蛋白，并受卵巢激素的影响发生周期性变化。子宫腺为单管状腺，由上皮向固有层内凹陷形成，腺体开口于子宫腔，末端近肌层处常有分支。

 图19-4-2 子宫动脉和子宫腺示意图

 子宫体部和底部的内膜可分为浅部的功能层（functional layer）和深部的基底层（basal layer）。功能层较厚，青春期以后，在卵巢激素的作用下，发生周期性剥脱出血，即月经。妊娠后，功能层继续增厚以适应受精卵的种植和发育。基底层较薄，此层不发生周期性剥脱出血，但有较强的增生和修复能力，在月经后和分娩后能修复功能层。

子宫内膜的血管来自子宫动脉的分支，分支进入肌层的中间层后呈弓状走行，形成弓形动脉。弓形动脉发出许多放射状小动脉分支，垂直穿入内膜，在内膜与肌层交界处，每支小动脉分为两支，一支短而直，称基底动脉，分布于内膜基底层，它不受卵巢激素的影响；另一支为主干，在内膜中螺旋走行直至内膜浅层，称螺旋动脉（spiral artery）（图19-4-2）。螺旋动脉对卵巢激素的周期性变化很敏感。螺旋动脉的分支在功能层浅层形成毛细血管网和血窦，然后汇入小静脉，穿过肌层，汇合成子宫静脉。

二、子宫内膜的周期性变化

自青春期开始，在卵巢周期性分泌的雌激素和孕激素作用下，子宫底部和体部的内膜功能层发生周期性变化，表现为每28 d左右发生一次内膜功能层剥脱、出血、修复和增生，称月经周期（menstrual cycle）。每个月经周期是从月经的第1天起至下次月经来潮的前一天止。内膜的周期性变化一般分为3期：增生期、分泌期和月经期（图19-4-3）。

图19-4-3 子宫内膜周期性变化模式图

1.增生期（proliferation phase）为月经周期的第5～14天。此期又称卵泡期，因为这时卵巢内有若干卵泡正在生长发育。在卵泡分泌的雌激素的作用下，月经期剥脱的子宫内膜由基底层增生修复。表现为残留在基底层的子宫腺上皮细胞和基质细胞不断分裂增生，基质细胞合成大量的纤维和基质，内膜逐步增厚，剥脱的子宫上皮也逐渐修复完整。在增生早期（图19-4-4），子宫腺短而直，数量较少。增生晚期（图19-4-5），内膜由1 mm左右增厚达2～4 mm，子宫腺增多、增长、弯曲、腺腔增大，腺细胞的细胞质顶部有分泌颗粒，细胞核的核下区可见明显糖原聚集；螺旋动脉增长、弯曲。在月经周期的第14天，卵巢内卵泡发育成熟并排卵，子宫内膜随之转入分泌期（视频19-3-1）。

图19-4-4 增生早期子宫内膜光镜图

图19-4-5 增生晚期子宫内膜光镜图

视频19-3-1 子宫内膜增生期

2.分泌期（secretory phase）为月经周期的第15～28天。此期又称黄体期，因为排卵后卵巢内黄体开始形成。在黄体分泌的雌激素和孕激素作用下，子宫内膜继续增生变厚（图19-4-6），至分泌晚期可达5～7 mm。子宫腺更加弯曲，腺腔扩大，腺细胞内的糖原由核下区逐渐转移到核上区，随后以顶浆分泌方式分泌至腺腔，故腺腔内充满含有糖原等营养物质的嗜酸性分泌物。螺旋动脉进一步增长、弯曲并伸达内膜表层。固有层基质中组织液增多而呈水肿状态。基质细胞继续增生，并于分泌晚期分化为两种细胞，一种细胞大而圆，细胞质内充满糖原和脂滴，称前蜕膜细胞（predecidual cell）；另一种细胞小而圆，细胞质内含有分泌颗粒，称内膜颗粒细胞。卵子若受精，子宫内膜继续增厚，发育为蜕膜。这时，前蜕膜细胞变为蜕膜细胞，内膜颗粒细胞释放松弛素，使内膜更加疏松，以适应胚泡的植入和发育。卵子若没有受精，卵巢内黄体退化，孕激素和雌激素水平下降，内膜功能层于月经周期的第28天脱落，进入月经期。

图19-4-6 分泌期子宫内膜光镜图

3.月经期（menstrual phase）为周期的第1～4天。因为排出的卵子未受精，卵巢内黄体退化，雌激素和孕激素的水平骤然下降，致使螺旋动脉持续性收缩，内膜缺血导致功能层组织细胞坏死（图19-4-7）。螺旋动脉在收缩之后，又发生短暂的扩张，使毛细血管充血、破裂，血液外流并积聚于内膜浅层，最后坏死的组织块和血液突破上皮一起流入子宫腔，从阴道排出，即为月经。内膜中含有激活剂（activator），经血中的纤维溶解酶原在激活剂的作用下转变为纤维溶解酶，进而使纤维蛋白裂解，因此经血不会发生凝血。月经期一般持续1～5 d，一次月经血的排出量一般为35 ml，但具有个体差异并受环境及情绪变化的影响。月经期末，功能层全部脱落，基底层的残留的子宫腺上皮细胞迅速分裂增生，向表面铺展，内膜上皮逐步修复并转入增生期（视频19-3-2）。

图19-4-7 月经期子宫内膜光镜图

视频19-3-2 子宫内膜月经期

三、卵巢和子宫内膜周期性变化的神经内分泌调节

卵巢和子宫内膜结构与功能的周期性变化主要受下丘脑-垂体-卵巢轴的调控。下丘脑弓状核等的神经内分泌细胞分泌促性腺激素释放激素（gnrh）刺激腺垂体细胞分泌促卵泡激素（fsh）和黄体生成素（lh）。fsh促进卵泡生长成熟并分泌大量雌激素，使子宫内膜由月经期转入增生期。约在排卵前2 d，卵泡分泌雌激素水平达最高峰，这个高峰反馈作用于下丘脑和腺垂体，抑制腺垂体分泌fsh，同时促进腺垂体分泌大量lh。在排卵前24 h左右，形成lh释放高峰，lh和fsh协同作用，引起成熟卵泡破裂，卵巢排卵。排卵后残留在卵巢内的卵泡形成黄体，黄体分泌大量孕激素和雌激素，它们一方面作用于子宫内膜，使子宫内膜由增生期转入分泌期，另一方面又反馈作用于下丘脑和腺垂体，分别抑制fsh和lh的分泌和释放，引起黄体退化，使雌激素和孕激素水平骤然下降，导致子宫内膜萎缩、退化、剥脱和出血，进入月经期。月经期雌、孕激素的减少，负反馈抑制下丘脑和垂体的作用下降，使gnrh和fsh分泌释放增加，刺激卵巢内的卵泡又开始生长发育，子宫内膜随之又进入下一轮的月经周期，如此周而复始（图19-4-8）。

图19-4-8 月经周期内分泌调控示意图